간호관리 - 하인리히 법칙

지역사회 간호의 하인리히 법칙의 대해 알아보겠습니다.

하인리히 법칙은 지역사회 간호뿐만 아니라 여러 분야에도 적용이 되고 특히 사고가 발생할 가능성의 대해 잘 설명합니다.

 

목차

• 하인리히 법칙 배경
• 하인리히 법칙 정의
• 하인리히 법칙 사례

1. 하인리히 법칙 배경

1：29：300 법칙 이라고도 합니다.

대형사고가 발생하기 전에 그와 관련된 수많은 경미한 사고와 징후들이 반드시 존재한다는 것을 밝힌 법칙입니다.

 

1931년 하인리히가 펴낸 산업재해 예방：과학적 접근(Industrial Accident Prevention：A Scientific Approach)이라는 책에서 소개된 법칙으로서, 책 출간 당시 하인리히는 미국의 트래블러스 보험사 (Travelers Insurance Company)의 엔지니어링 및 손실 통제 부서에 근무하고 있었습니다.

 

하인리히(Herbert William Heinrich, 1881~1962)는 재해가 발생하는 과정이 도미노의 연쇄적 붕괴과정과 비슷하다고 보고 이를 재해발생 모델로 정립했습니다.

즉, 재해는 일련의 시간축 상의 여러 사건들의 연속적 작용으로 나타나는 것입니다.

 

이러한 연속적 작용 중 가정환경과 사회환경의 결함은 재해발생의 최초 원인입니다.

이러한 원인들이 개인결함으로 연결되고, 이것에 의해 인간의 불안전한 행동이나 불안전한 상태가 나타날 때 사고가 발생하게 되며, 재해로 연결될 수 있다고 설명합니다.

 

하인리히는 처음으로 사고와 재해의 발생과정이 연쇄적 원인에 의해 나타난다는 것을 가정하였으며, 사고의 원인 중 불안전한 상태와 불안전한 행동을 가장 중요한 것으로 보고 안전관리는 이에 집중할 것을 권고하였습니다.

2. 하인리히 법칙 정의

하인리히는 사고 데이터를 분석하여, 중상과 경상, 그리고 상해로 이어지지 않은 무상해 사고로 분류한 결과, 그 비율이 1：29：300 이 되는 것을 파악했습니다.

이것의 의미는 경상과 중상 등 상해 사고와 무상해 사고의 비율이 약 1：10으로, 상해 사고 1건의 배후에는 10배나 되는 무상해 사고가 있다는 것을 말합니다.

 

즉, 큰 재해와 작은 재해, 그리고 사소한 사 고의 발생 비율이 1：29：300이라는 것입니다.

 

큰 사고는 우연히 또는 어느 순간 갑작스럽게 발생하는 것이 아니라 그 이전에 반드시 경미한 사고들이 반복되는 과정 속에서 발생한다는 것을 실증적으로 밝힌 것으로, 큰 사고가 일어나기 전 일정 기간 동안 여러 번의 경고성 징후와 전조들이 있다는 사실을 입증하였습니다. 즉, 큰 재해는 항상 사소한 것들을 방치할 때 발생한다는 것입니다.

 

사소한 문제가 발생하였을 때 이를 면밀히 살펴 그 원인을 파악하고 잘못된 점을 시정하면 대형 사고나 실패를 방지할 수 있지만, 징후가 있음에도 이를 무시하고 방치하면 돌이킬 수 없는 대형사고로 번질 수 있다는 것을 경고합니다.

 

예컨대 길가에 주차돼 있는 차의 유리창이 깨어져 있다면, 아파트 출입문이 열려 있다면, 인간의 욕망은 이를 사취하고자 하는, 즉 아무런 수고 없이 과실을 얻고자 하는 마음을 유도해 범죄 발생 가능성이 더 커진 다는 개념으로 이해하면 될 것입니다.

 

모든 대형사고는 사소한 징후에서 그 원인을 찾을 수 있으며, 사소하지만 빈번하게 발생되는 징후들을 포착하고, 이를 분석해 사고를 미연에 방지하고자 한다는 개념입니다.

3. 하인리히의 법칙의 사례

1) 삼풍백화점

1995년 삼풍백화점 붕괴 사고를 살펴보겠습니다.

이 건물은 지어질 당시부터 문제가 많았습니다. 옥상에 76톤가량 되는 장치를 설치해 원래 설계하중의 4배를 초과했고, 마땅히 들어가야 할 철근이 무더기로 빠져 있었습니다.

이러한 부실시공과 함께 허술한 관리로 인해 천장에 금이 가거나 옥상 바닥에 치명적인 손상을 입는 등 숱한 작은 징후들이 포착되었습니다(300번의 잠재적 요소).

또 붕괴 사고가 발생하기 전부터 에어컨의 진동으로 고객의 신고가 잦았고 벽의 곳곳에 균열이 생겨 붕괴 위험이 있다는 내부 직원의 신고 와 전문가의 진단을 받고도 별다른 대책을 취하지 않았습니다(29번의 작은 사고).

 

결국 이런 무신경이 1,000여 명 이상의 사상자를 낸 대형 사고로 이어졌습니다.

 

2) 이천 냉동화재 참사

2008년 이천 냉동화재 참사에서도 하인리히 법칙은 여지없이 드러났습니다.

턱없이 부족한 현장 감독 인력과 모두 한 뿌리에서 난 하나의 회사나 마찬가지인 시행사, 시공사, 감리 업체 사이에서 감독이 제대로 될 리 만무했습니다.

그 속에서 숱한 비리와 위험 요소를 보고도 못 본 체한 것이 수두룩했습니다.

이러한 배경 속에서 용접 작업을 하다가 튄 불똥이 샌드위치 패널에 옮겨 붙어 불이 난 적이 몇 차례 있었습니다.

이외에도 몇 번의 작은 사고가 발생했습니다(29번의 작은 사고).

 

이러한 눈에 보이는 경고가 있었음에도 아무런 안전 대책을 취하지 않았고 40명의 아까운 생명들을 잃는 대가를 톡톡히 치러야 했습니다.

 

3) 삼성전자 정보 유출

고동진 삼성전자 사장은 2016년 12월 갤럭시 S8 출시를 앞두고 임직원들에게 매일을 발송하였습니다.

대형 사고는 갑자기 발생하는 것이 아니라 그와 관련된 수많은 징후들이 존재한다는 '하인리히 법칙'을 간과하지 말라며 지적하였습니다.

잠깐 동안의 방심과 부주의로 인한 사소한 보안 사고가 더 큰 사고로 이어질 수 있으며 전략 과제 보안의 필요성과 중요성이 날로 더해지고 있는 만큼, 잠깐의 실수나 방심으로 인해 발생할 수 있는 사소한 사고라 해도 각별히 주의하고 경각심을 가져달라며 당부하였습니다.

 

이는 삼성전자 무선사업부에서 기출시된 과제 시료 무단 반출 사고와 자료를 대량으로 유출하려다 적발된 사고 등이 발생해 기강을 다시 잡아야 할 필요성을 인지했기 때문으로 풀이됩니다.